ご依頼主様■必ずボールペンでご記入下さい
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ご請求先（ご依頼主様と異なる場合のみ）
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■熨斗のご必要な場合はお書き添えください ■生もののお届けとなりますので、「お電話番号」は 必ずご記入ください。 ■マンション名など略さず正確にお願いします 
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郵便振替（ぱるる）でお願いします。
振込み手数料はお客様負担とさせていただきます。
口座番号 記号１６４００ 番号８２９３３８１
口座名称 杉村 泰秀（スギムラ ヨシヒデ）
下記指定の口座にお振込みください。
ジャパンネット銀行 本店営業部 店番号００１
振込み手数料はお客様負担とさせていただきます。
口座番号 （普）２８１６２４２
口座名称 杉村 泰秀（スギムラ ヨシヒデ）
時間指定 = ご希望ある場合は下記の中から選択出来ます。早い時間帯は地域により翌々日となります。
【 午 前 中 】 【12時〜14時】 【14時〜16時】 【16時〜18時】 【18時〜20時】 【20時〜21時】
産直商品や天候などによりご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。（東北・北海道は要2日以上）
お送り先様 (ご依頼主と同じなら同上とお書き下さい。)
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